政策解读

1. 增设门诊统筹保障制度，报销待遇是怎样的？

从2023年1月1日起，一个自然年度内，职工参保人员普通门诊政策范围内费用超过600元以上的部分，根据定点医疗机构相应级别纳入报销，报销比例为一级及以下60%、二级55％、三级50%，年度最高支付限额1800元。享受职工基本医保退休待遇的参保人员，支付比例提高5%，年度最高支付限额提高至2000元。

2.降低个人账户划入标准后，计入办法是怎样的？

从2023年1月1日起，个人账户按以下办法计入：

（1）在职职工计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（2）灵活就业人员计入办法。灵活就业人员（在职）个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2％。

（3）退休人员计入办法。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5％。

降低划入标准后，个人账户减少划入的部分，增加至统筹基金，用于门诊统筹报销费用支出。

3.普通门诊费用报销怎么结算？

（1） 参保人员结算。参保人员应凭电子医保凭证（或医保卡）就医购药，在定点医药机构直接结算医药费用，其中应由个人负担的部分由参保人员与定点医药机构直接结算，应由统筹基金支付的部分由定点医药机构按照国家和省、市的有关规定与医疗保障经办机构结算。

（2） 定点医药机构结算。医疗保障经办机构与定点医药机构先试行据实结算一年。试行一年后，由市医疗保障局、市财政局等部门根据统筹基金运行情况调整完善结算办法。

4.《实施意见》适用的人群有哪些？

《实施意见》适用于所有参加九江市职工医保的在职和退休人员。

5.为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

我国职工医保从1998年开始正式建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。但随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，有病的不够用，没病的不能用，个人账户沉淀结余庞大，改革势在必行。

2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），吹响了改革的号角，改革的核心就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

基金共济式保障模式有两大特点:一是共济保障作用。如果说所有筹集资金都放到每个人的口袋里，虽然明明白白，但没有发挥共济保障作用。个人账户的新计入办法是为了把减少的部分是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。二是代际保障作用。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。

（来源：九江发布）