1月1日起实施，40万家医保药店监管将迎新政策！

11月25日，国家医疗保障局、财政部发布《违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（下称《办法》），《办法》明确，把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。《办法》同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。

此外，针对社会监督员举报是否可以获得奖励？国家医保局表示：“《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关文件规定，医疗保障行政部门和经办机构应通过聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督。从目前规定看，社会监督员举报属于社会监督的范畴，因此符合领取奖励的基本条件。”

国家医保局介绍，举报欺诈骗保进行奖励的制度建立以来，各级医保部门先后奖励举报人2570余人次，发放举报奖励近500万元，天津、浙江、广西等三省（区、市）单人次获最高奖励10万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额1.58亿元。

11月24日，国家医保局发布关于《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法（征求意见稿）》（下称《暂行办法》）再次公开征求意见的公告。

《暂行办法》所称医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。值得一提的是，定点医药机构也包括定点药店，这也意味着《暂行办法》提到的医疗保障基金飞行检查同样适用于定点药店。

《暂行办法》明确，国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。而省级医疗保障行政部门则负责组织实施本行政区域内的飞行检查。省级医疗保障行政部门开展的省际联合、交叉飞行检查，应当在启动前向国家医疗保障行政部门备案。

同时，医疗保障行政部门可以邀请卫生健康、中医药、财政等相关部门联合开展飞行检查。根据需要，医疗保障行政部门可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

在什么情况下会启动飞行检查？《暂行办法》明确，有下列5种情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查。

（一）年度工作计划安排的；

（二）举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

（五）其他需要开展飞行检查的情形。

值得注意的是，《暂行办法》要求，出现上述第二项至第五项规定的情形，医疗保障行政部门可直接开展检查工作。同时，强调医疗保障行政部门原则上采取“双随机、一公开”的方式组织开展年度工作计划安排的飞行检查。

事实上，今年飞检已启动，视情况检查医保药店。今年上半年，国家医保局等四部门联合发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》显示，今年全国医保飞检的检查对象为，全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。这意味着，地方今年医保飞检对象包括零售药店。

实践来看，对药店的检查就涉及“三严禁”和“五规范”，“三严禁”即严禁盗刷医保凭证、严禁套取个人账户、严禁提供虚假发票；“五规范”即规范购销管理、规范经营项目、规范信息系统、规范服务行为、规范药品登记。

据解到，有些地方医保部门针对定点药店的检查早已开始，大批药店因骗保被查处。如福建漳州市医保局自6月1日起在全市范围内开展为期两个月的“三严禁、五规范”专项检查行动。截至6月底，全市共检查定点零售药店598家，查处101家。已追回或拒付基金30家次，共涉及违规违约金额55万元；处违约金23家次，共8.7万元；解除医保协议2家次；暂停医保刷卡结算6家次；限期整改35家次；约谈35家次。

总之，医保资金不是“唐僧肉”，在医保基金监管力度加大、监管频次提高的情况下，药店人勿要在法律边缘试探，违法必被抓。

（九江市医疗保障局）