【医保政策】门诊慢性病政策，帮你“划重点”！

1.一类病种（8种）：

（1）恶性肿瘤、（2）系统性红斑狼疮、（3）再生障碍性贫血、（4）帕金森氏综合症、（5）慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、（6）器官移植后抗排斥治疗、（7）地中海贫血（含输血）、（8）血友病。

2.二类病种（25种）：

（9）精神病、（10）变应性亚败血症、（11）高血压病（二级以上合并器官病变）、（12）糖尿病（合并并发症）、（13）结核病、（14）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉狭窄达50%以上或冠脉支架植入术后）、（15）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全二级以上）、（16）慢性房颤（长期持续性房颤、永久性房颤）、（17）心肌病（原发性）、（18）慢性肝炎（慢性活动性肝炎）、（19）慢性支气管炎、（20）慢性阻塞性肺病、（21）慢性支气管哮喘、（22）肝硬化、（23）慢性肾病（3期CKD、4期CDK）、（24）脑卒中后遗症、（25）癫痫、（26）重症肌无力、（27）血吸虫病（慢性血吸虫病或晚期血吸虫病）、（28）儿童生长激素缺乏症、（29）系统性硬皮病、（30）类风湿关节炎、（31）克罗恩氏病、（32）儿童孤独症、（33）儿童脑瘫。

二、慢性病报销比例有多少？

门诊特殊慢性病在定点医疗机构的门诊医疗费用，按相应级别医疗机构的住院医疗报销比例报销，所报销费用纳入医疗保险一个年度的最高支付限额之内。

1.一类病种不设单病种的年度最高报销限额。

2.二类病种一个年度内的单病种最高报销限额：儿童脑瘫和儿童孤独症为8000元，其中病种城乡居民医疗保险为5000元、城镇职工医疗保险为6000元。一个年度内的单病种最高报销限额按季结算（不结转使用），异地安置人员按年度结算（不结转使用）。

二类病种最多可申请认定3个病种，一个主病种按一个年度内单病种最高报销限额报销，其它次病种一个年度内按定额报销（城镇职工医疗保险为3000元、城乡居民医疗保险为2500元）。

3.对符合医疗救助条件的人员的门诊医疗费用在基本医疗保险、大病保险报销后按规定享受相应的医疗救助政策待遇。

三、申报程序是怎样？

1.申请：填写《九江市医疗保险门诊特殊慢性病申请表》（附件1），携带单病种医疗指标材料（附件2）进行申请。

（1）一类病种：常驻本地的参保人员由所在地（市本级、县区）最高等级公立定点医院直接审核认定，认定后及时将申请资料报传至所在地医保经办机构备案；常驻外地的参保人员携带材料到参保地的医保经办机构申请认定。

（2）二类病种携带材料到参保地的医保经办机构申请认定。二类病种中的精神病按前条一类病种方式申请认定。

2.认定：审核认定工作每月组织一次。各地医保经办机构应于每月25日（遇有节假日顺延）组织医疗专家开展审核认定工作。对符合标准的门诊特殊慢性病患者要及时登记备案，一类病种即时开通享受待遇，二类病种从次月起开通享受待遇；对审核认定未通过的要通知申请人领回材料并告知原因。

四、就医需要注意什么？

1.参保人应携带社会保障卡在定点医疗机构刷卡门诊，直接结算医疗费用。

2.异地安置人员在异地定点医疗机构门诊不能实现刷卡直接结算的，可携带医疗收据票据、底联处方、检查检验报告单、门诊医疗记录等材料（医院管理部门盖章确认），到参保地医保经办机构按门诊特殊慢性病待遇报销。

3.器官移植术后抗排斥治疗的慢性病患者实行定点门诊，按年度选择一家定点医疗机构作为本人的就诊医疗机构。下一年度如需变更定点医疗机构的，应在每年 12月底前填写《九江市基本医疗保险门诊特殊慢性病定点医疗机构变更表》（附件3），到参保地医保经办机构办理变更手续。

（来源：九江市医疗保障局）