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九江广电全媒体记者 袁洁
为了更好地减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高医保基金使用效率，进一步统一优化门诊慢特病经办流程，我省出台了《江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法》（以下简称《办法》），并于2024年1月1日正式施行。近日，记者走进九江市医疗保险事务中心采访了待遇审核科科长刘雯静和信息统计科科长王焕华，为大家解读慢特病认定最新政策。
据市医疗保险事务中心待遇审核科科长刘雯静介绍，门诊慢特病待遇认定所需材料有医保电子凭证或有效身份证件；《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》；病历资料或检查资料。
门诊慢特病待遇认定办理渠道有两种，一是线上办理，可以在江西医保网上服务大厅（https://ggfw.ybj.jiangxi.gov.cn）、江西智慧医保 APP、赣服通医保专区等线上渠道提交材料；二是现场办理，例如九江市定点医疗机构、医保服务大厅、便民服务中心等。
刘雯静表示，目前九江市的市直公立医院都有窗口受理慢性病的申请材料，市民在出院时就可以直接在医院的医保窗口提交材料。
线上办理。申请人通过线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提交至参保地医疗保障经办机构受理；医疗保障经办机构受理审核后，申请人通过线上渠道可查询办理结果。
现场办理。申请人向医疗保障经办机构或定点医疗机构提交办理材料；医疗保障经办机构或定点医疗机构按以下流程办理，并反馈办理结果。
“如果是医保服务大厅受理的，我们会初审参保人员提供的申请材料，主要是审核材料是否齐全。如果材料不齐全，我们会一次性告知参保人。如果是定点医疗机构受理，一类慢性病可以直接在定点医疗机构受理，直接审核，即时备案，即时开通，即时享受待遇。二类慢性病申请，定点医疗机构每个月的10日和20日会送到我们经办服务大厅里来，我们每个月25日左右会组织专家集中评审。如果评审通过，参保人可以线上查询办理结果，也可以拨打我们的咨询电话8121135和8586309。如果没有通过专家审核，我们会把材料退回给参保人。一般办理时限不超过 20 个工作日。” 刘雯静说道。
自2024年1月1日起，九江市根据全省35个基本病种应全部纳入，拓展病种延续原有及依据本地医保基金承受能力适度选择的统一要求，结合我市实际，并参照省本级（及南昌市）对我市门诊慢特病病种进行调增，在原来33个病种的基础上新增了耐多药肺结核、精神病（连续一年以上）、阿尔茨海默病等11个病种。参保人挂门诊慢性病号免收起付线，报销比例均按医院的等级执行住院的报销比例。
一类病种中，耐多药肺结核需要每2年复审一次，再生障碍性贫血需要每5年复审一次。其他一类病种审核长期有效。
二类病种中，慢性骨髓炎、结核每2年复审一次，骨关节炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、慢性肝炎、血吸虫病每5年复审一次，支气管哮喘每三年复审一次，儿童生长激素缺乏症（限居民）、儿童孤独症（限居民）、儿童脑瘫（限居民）不复审，18周岁终结。
“江西省目前统一了病种目录，统一了经办规程，统一了认定标准。一类病种报销跟住院报销共用额度，在基本医疗保险的年度10万元额度内不再限定额度；二类病种报销也是跟住院共用额度，但是规定了自然年度金额，并且不能结转到下年度使用。比如说阿尔茨海默病，职工医保报销的额度是6000元/年，假如你今年没用完，余下额度清零；假如超了6000元，超过的额度不能按照慢性病的政策报销，可以走普通门诊的政策报销。”刘雯静说道。
据市医疗保险事务中心信息统计科科长王焕华介绍，自2024年1月1日起，在省内医保关系正常转移接续时，转出地和转入地有相同病种的，该病种的门诊慢特病资格继续保留，不再重新认定。
“江西医保‘省内无异地’不仅体现在慢特病资格实现省内互认，从2023年4月1日，江西省就开始执行省内异地就医直接结算政策。省内跨统筹区异地长期居住人员和临时外出就医的参保人员，可享受省内异地就医直接结算服务。符合条件的省内异地就医参保人员，无需办理异地就医备案手续，可按规定在省内所有统筹区域的异地定点医疗机构和异地定点零售药店就医购药直接结算。因特殊情况无法直接结算的，可回参保地按相关规定手工报销。在省内其他统筹区异地就医时，执行参保地同等的待遇政策，不提高起付线，不另设先行自付比例，不降低报销比例。‘省内无异地’政策让基本医保参保人员享受到更贴心、更便捷的服务。”王焕华说道。
