改善肝癌预后，须把握这些要点

导致肝癌最常见的因素是乙肝病毒感染。我国肝癌患者的发病特点大多遵循肝炎-肝硬化-肝癌的渐进模式。75%左右的肝癌患者均有乙肝病史。导致肝癌的因素还包括丙肝病毒感染、饮酒、脂肪肝、食用霉变的食物、误服含有马兜铃的中药等。

根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的数据，2020年我国肝癌新发病例41万，其中死亡病例39万。其主要原因：一是高危人群筛查没有普及，早期诊断率低，70%~80％的患者在诊断时已是中晚期；二是肝癌早期临床症状隐匿，腹痛、腹胀、黄疸等症状，大多到病情中晚期才会出现；三是大部分患者有乙肝肝硬化或丙肝肝硬化病史及基础病，耐受手术及药物治疗的能力较差。

肝癌的早期发现至关重要。早期肝癌患者手术治疗后5年生存率可以达到80%左右。对于有乙肝、丙肝、肝硬化、肥胖、脂肪肝、肝癌家族史的高危人群而言，及时筛查，防止病情从慢性炎症转化为恶性疾病，阻断癌变进程，是应对肝癌挑战的有效方案。

甲胎蛋白是肝癌早期筛查、早期诊断、疗效监测的重要检查项目。对于上述高危人群，应定期前往肝脏外科门诊排查肝癌，建议每半年检查一次甲胎蛋白，做一次肝脏B超，同时建议肝脏CT、核磁检查与肝脏B超间隔进行。

目前肝癌的手术方法有多种。患者一旦检查出肝脏占位，首先要到肝脏外科就诊，判断是否是肝癌，以及是否可行手术治疗。如果是中期偏晚期，则暂时不能手术，可行介入、免疫、靶向治疗，经过几个疗程综合治疗后，待肿瘤缩小再行手术。晚期肝癌可行免疫治疗，根据肝功能等情况可考虑联合介入、靶向、放疗等治疗，以延长患者生命并提高生活质量。最新研究进展表明，免疫治疗和靶向治疗在肝癌的中晚期治疗中，已经体现出很好的效果。

手术治疗肝癌，可采取肝切除和肝移植。根据江苏省人民医院肝胆中心的研究，如果患者既适合做肝移植又适合做肝切除，考虑到供肝缺乏的问题，建议首选肝切除术。肝癌切除后，患者应密切随访，一旦复发，可再行肝移植。研究表明，此种补救性肝移植的患者总体生存率与一期行肝移植者相当。

需要注意的是，肝切除手术在确保阴性切缘的前提下，应保留尽量多的剩余肝脏体积，为肝癌复发后行介入治疗、免疫治疗和靶向治疗等综合治疗提供足够的肝功能储备。

近10年来，经手术治疗的肝癌患者5年生存率已明显提升，但IIb和IIIa期可切除的肝癌患者术后1年复发率仍超过55%，严重影响患者长期生存。如何降低这些患者的术后高复发率，成为肝癌治疗的“难点”。此时，免疫新辅助治疗进入团队视野。

免疫新辅助治疗是指手术前使用免疫检查点抑制剂，如PD1/PD-L1单抗或者CTLA-4单抗，以减少手术后复发率，提高患者长期生存率。作为一种新兴的治疗方法，术前采用免疫新辅助治疗在非小细胞肺癌、黑色素瘤等恶性肿瘤治疗中已取得初步成效，但在肝癌领域相关的研究还很少。2019年年底，王学浩院士团队开展了一项“可切除肝细胞癌术前使用单臂II期免疫新辅助治疗”的临床试验。试验结果提示，采用肝癌术前免疫新辅助治疗，患者手术切除肝癌后一年复发率降至45%，并且耐受性良好，安全可靠。该项研究成果发表在肿瘤免疫治疗国际期刊《癌症免疫治疗杂志》上，开辟了肝癌免疫新辅助治疗的新思路。